Feedback Formulier Wat wilt u ons graag vertellen?Klacht/Tip*KlachtTipSectie Klacht: Bent u patiënt? Bent u patiënt?KlachtPatient/GeenPatient*JaNee, ik dien de klacht in namens een patiëntSectie Klacht: EindeSectie Tip: Bent u patiënt? Bent u patiënt?TipPatient/GeenPatient*JaNee, ik dien de tip in namens een patiëntSectie Tip: EindeSectie Formulier: Algemeen PersoonsgegevensAanhef*MevrouwDe heerNaam* Voornaam Achternaam E-mailadres Telefoonnummer*Sectie Algemeen - EindeSectie Formulier Patient-Client PatiëntgegevensGeboortedatum* Geboortedatum invullen als dag-maand-jaarDatum behandeling Datum behandeling invullen als dag-maand-jaar Selecteer de behandeling die u heeft ondergaan (optioneel)Type afdeling*Plastische chirurgieNeurologieInjectables Selecteer de behandeling die u heeft ondergaan (optioneel)Behandelend ArtsSelecteer behandelend artsDr L.P. van der WeijDrs. M.C. SchuringaDrs. Th.H.J. van de KarDrs. L.M. MacLennanDr. M. EnajatDrs. S. FortuinDr. Ch. P. HennyDrs. H. HortogluDrs. E.G.M. CouturierDrs. N. VlamDr. H.L. HamburgerSectie Formulier Patient-Client EindeSectie Formulier - Klacht Uw klachtOmschrijving klacht* Eventuele oplossingGewenste oplossing*Sectie Formulier - Klacht- EindeSectie Formulier - Tip TipBeschrijving van de tipSectie Formulier Tip - EindeSectie Bijlage - Tip Bijlagen (optioneel)Bestand (optioneel) Sleep bestanden hierheen of Wenst u dat de klachtenfunctionaris van Boerhaave contact met u opneemt? Ja, ik geef toestemming aan Boerhaave om mij te contacteren Al uw gegevens worden beveiligd verstuurd, vertrouwelijk behandeld en zorgvuldig verwerkt Uw klacht zal worden behandeld volgens de klachtenregeling klachtencommissie.Sectie Bijlage Tip - Einde Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
